Formulaire d'adhésion 1 Identification du membre2 Spécialité3 Disponibilité4 Connaissance culturelle de la R.D. CONGO5 Règlements administratifs6 Consentement7 Paiement adhésion Informations personnellesType de membre*EntrepriseConsultantIndividuÈtes-vous...*ÉtudiantTechnicienIngénieurPrénom & nom* Prénom Nom Prénom & nom du responsable* Prénom Nom Civilité*Monsieur (M)Madame (Mme)Mademoiselle (Mlle)Fonction au sein de l’entrepriseAppartenance à un ordre professionnel et/ou autre réseau professionnel*OuiNonLequel ?*Adresse complète de l'entreprise et/ou du bureau* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal PaysAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique du CongoRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays Votre adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal PaysAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique du CongoRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays E-mail/Courriel* Téléphone*Site internet Préciser le domaine d’ingénierie*MÉTALLURGIQUECIVILCHIMIQUEÉLECTRIQUEMÉCANIQUEMINEAÉROSPATIALGÉNIE GÉOLOGIQUEGÉNIE INDUSTRIELGÉNIE INFORMATIQUE ET GÉNIE LOGICIELGÉNIE PHYSIQUESpécialités* Transformation primaire Corrosion Transformation secondaire, tertiaire et fabrication Intégrité des équipements Autres Précisez...*Spécialités* Structures de bâtiment Structures de ponts et ouvrages d'art Barrages Hydraulique Fluvial Hydraulique urbaine/génie municipal Environnement Infrastructure de télécommunications Transport d'énergie Géotechnique Autres Précisez...*Spécialités* Énergie et environnement Biopharmaceutique Agroalimentaire Plasturgie Procédés du minerai aux métaux Autres Précisez...*Spécialités* Commande industrielle Électronique de puissance Télécommunications Électrotechnique Autres Précisez...*Précisez...*Précisez...*Précisez...*Précisez...*Précisez...*Précisez...*Précisez...*Quel est le nom de votre programme d'étude ?*Description de vos compétences et activités*Date de démarrage de l’activité*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Nombre de salariés Combien de temps (en heures) par semaine ou par mois pouvez-vous consacrer pour la bonne marche du réseau UMOJA ?*Êtes-vous ouvert à travailler sur des projets demandant d’effectuer des voyages ponctuels au Congo, et ce même à l’intérieur du pays ?*OuiNon Langues parlées* Lingala Tshiluba Kikongo Swahili Français Anglais Autre Précisez...*Régions et/ou villes visitées antérieurement* Veuillez s'il vous plait lire nos RÈGLEMENTS ADMINISTRATIFS avant de continuer.* Je confirme avoir bien lu et j'accepte les règlements administratifs CONSENTEMENT Le règlement et bon fonctionnement du réseau UMOJA nécessitent de recueillir votre consentement pour la conservation de tout ou partie de vos coordonnées et éléments d'information. Nous vous prions donc de bien vouloir nous confirmer votre accord sur ce formulaire d'adhésion. Je soussigné* Prénom Nom accepte que les informations me concernant et qui sont indispensables au bon fonctionnement des relations du réseau UMOJA avec moi, soient réunies et traitées dans la base de données constituée à cet effet par le réseau UMOJA, sachant que l’accès à cette base de données est exclusivement réservé aux membres du Conseil d’administration et comité stratégique du réseau UMOJA. Un membre peut toutefois faire une demande écrite aux responsables (adhesion@umojanetwork.org) du réseau pour accéder à son formulaire d’adhésion ou pour mettre à jour ses données. Et je m’engage à ce que l’information fournie dans ce formulaire soit exacte et aussi à respecter les statuts et le code d’éthique du réseau UMOJA. J’accepte que certaines de mes données personnelles (nom et prénom, adresse courriel et coordonnées téléphoniques) soient mises dans un répertoire ou annuaire du réseau UMOJA, sachant que l’accès à cet annuaire est exclusivement réservé aux membres du réseau UMOJA. J’autorise la publication sur le site, les réseaux sociaux (comptes Linkedin et Facebook) et dans les revues et comptes rendus du Réseau UMOJA de clichés photographiques sur lesquels je pourrais figurer. Je reconnais avoir lu et pris connaissance des règlements et statuts du Réseau UMOJA et souhaiterais de ce fait y adhérer. Signé à*Le (Date)* Format de date :JJ slash MM slash AAAA Signature de l'adhérent* Nota: Le conseil d’administration et le comité stratégique du réseau UMOJA peuvent convenir de refuser la demande d’adhésion d’un(e) candidat(e) si son profil ne répond pas aux critères du réseau UMOJA et ainsi lui rembourser le montant déboursé pour l’adhésion. Si vous ne souhaitez pas ou plus apparaître en tout ou en partie sur l’annuaire, veuillez le faire savoir au secrétariat administratif du réseau UMOJA ou par courriel à adhesion@umojanetwork.org Paiement des frais d'adhésionLes frais d'adhésion sont annuels et s'élèvent à 100 CAD/an (75 USD, 65€). Excepté pour les étudiants qui s'élève à 60 CAD/an (45 USD, 40€) Je désire adhérer comme :*Membre effectifTotal à payer (en CAD) $ 0.00 CAD Veuillez noter que des frais administratifs de 3,48 CAD s'appliquent à vos frais d'adhésion. Comment souhaitez-vous payer ?*Carte de créditVirement interacMobile money transfer (M-Pesa/RDC)Carte de crédit* Virement Interac Vous pouvez effectuer votre virement interac par courriel à l'adresse tresorerie@umojanetwork.org. Et vous mettrez "adhesion" comme réponse. Veuillez noter que votre adhésion ne sera validée qu'une fois le virement interac reçu. Paiement M-Pesa Vous pouvez effectuer votre paiement pour le mobile money transfer au numéro suivant: +243 824 266 511. Veuillez noter que votre adhésion ne sera validée qu'une fois le transfert reçu.EmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
